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病史采集

简要病史：

男性，66岁。腹胀2年，呕血8小时急诊就诊。体检发现HBsAg(+)30年。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

评分标准：总分15分

1问诊内容（13分）

一、现病史(10分)

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因：有无饮酒、进食粗糙或刺激性食物、服用药物、劳累、剧烈呕吐、用力排便。（1分）

(2)腹胀：具体部位、程度，发作的时间，与进食、排便的关系。（1.5分）

(3)呕血：次数、量、颜色，是否混有食物。（2分）

(4)伴随症状：有无反酸、腹痛、便血，有无皮肤黄染。（1.5分）

有无发热、心悸、头晕、黑矇、意识障碍及双下肢水肿。（1分）

2.诊疗经过

(1)医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血、肝肾功能、其他肝炎病毒标志物、腹部B超、胃镜检查。（1分）

(2)治疗情况：是否禁食、输液、应用止血药物、输血，疗效如何。（1分）

3.一般情况

发病以来饮食、睡眠、小便及近期体重变化情况。（1分）

二、其他相关病史(3分)

1.有无药物过敏史。(0.5分)

2.HBsAg(+)诊治情况。(0.5分)

3.与该病有关的其他病史：有无消化性溃疡、肝硬化、肿瘤病史。有无手术、输血史。有无其他病史，有无地方病和流行病区居住史。(2分)

2问诊技巧（2分）

（一）条理性强，能抓住重点。（1分）

（二）能够围绕病情询问。（1分）

病例分析

病例摘要（仅执业要求）

患者，女性，60岁，农民，因反复腹泻、脓血便5年，加重伴血水便、消瘦4个月入院。

5年前无明显诱因出现大便次数增多，逐渐有粪便不成形并有脓血。曾给予中药灌肠治疗，便次减少至2-3次/日，血便减少。4个月前灌肠停止后症状加重。不伴发热、盗汗、头晕、心悸、腹痛及和腹部包块史。有轻度口干，否认光过敏、关节痛、皮疹、眼干、口腔溃疡、脱发及雷诺现象等。体重近5年减轻约15kg。

查体：T36．8℃，HR92次/分。营养欠佳，无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-）。腹平软，未见胃肠型，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。全腹叩诊鼓音，移动性浊音（-）。肠鸣音稍活跃。双下肢无可凹性水肿。肛诊：未及异常，指套有少量黏液和血。

辅助检查：血WBC6．3×/L，Hb98g/L。大便常规：红褐色稀便、WBC大量、RBC40-50/Hp、OB(+)。ESR65mm/1h；血ALB3．40g/dl。余肝功能、电解质正常。

结肠镜示：全结肠溃疡，多发息肉。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

1初步诊断及主要诊断依据（9分）

一、初步诊断（4分）

溃疡性结肠炎（4分）

二、诊断依据（5分）

1.慢性腹泻、腹痛和黏液脓血便（2分）

2.肛诊结果（1分）

3.结肠镜结果，便常规和ESR结果（2分）

2鉴别诊断（5分）

1.慢性细菌性痢疾（1分）

2.慢性阿米巴痢疾（1分）

3.Crohn病（1分）

4.结肠癌（1分）

5.肠易激综合症（1分）

3进一步检查（4分）

1.便培养和寄生虫检查（1分）

2.必要时复查结肠镜（1分）

3.钡剂灌肠（1分）

4.其他检查（1分）

4治疗原则（4分）

1.一般治疗：充分休息、调整饮食。（1分）

2.药物治疗：（柳氮碘胺吡啶）SASP和糖皮质激素，必要时免疫抑制剂。（1分）

3.必要时手术。（1分）

4.随访病情变化。（1分）

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